Tidsbestilling

 

Ønsker du at reservere tid til en tandlægekonsultation, så udfyld denne formular og tryk på "AFSEND".
Felter med * skal udfyldes.

* Fornavn: 
* Efternavn: 
* CPR-nummer: 
Gade/vej: 
Postnummer: 
By: 
* Telefonnummer: 
* E-mail: 
* Jeg er:
 
* Vælg ugedag: 
Vælg tilbagemelding: 
* Vælg tidspunkt: 
* Vælg tandlæge/tandplejer: 
Indtast evt. kommentar vedr. behandlingen, f.eks. om det er undersøgelse, fyldning ell. andet. 
 
Sydbanegade 2B . 6000 Kolding . Tlf. 75 52 93 44 . mail@tandlaegernesydcentret.dk